Compensación a Trabajadores

Preguntas Frecuentes

Comp. a Trabajadores de California

La compañía de seguros rechazó la reclamación de mi compensación a trabajadores, ¿Qué hago?


Si tu reclamo de compensación al trabajador o compensación por lesión ha sido denegado, necesitará ayuda legal de inmediato. Debes comunicarte con un abogado o con un oficial de información y asistencia (I&A) de la Junta de Apelaciones de Compensación a Trabajadores (WCAB). Puedes contactar a Información y Asistencia llamando al 1-800-736-7401. Debes presentar una solicitud de inmediato ante la Junta de Apelaciones de Compensación a Trabajadores de tu localidad, y debes hacer un seguimiento con un abogado o con I&A. Si no puedes trabajar y necesitas asistencia monetaria, debes comunicarte con el Departamento de Desarrollo de Empleo de tu localidad y solicitar los Beneficios Estatales por Discapacidad. La atención médica también será un problema si la compañía de seguros niega tu caso. Tu médico puede estar dispuesto a darte tratamiento sobre una base de retención. En tal situación, el médico presentaría un gravamen en tu caso e intentaría recuperar los costos de tu tratamiento cuando su reclamo sea litigado. Si no puedes encontrar un médico que esté dispuesto a seguir el procedimiento de retención, debes considerar cualquier seguro de salud privado que tengas a tu disposición. Si consideras que la compañía de seguros te ha tratado injustamente, puedes considerar solicitar una auditoría a la compañía de seguros. Puedes hacerlo en: www.dir.ca.gov/dwc/audit.html. No hay garantía de que WCAB auditará a la compañía de seguros. Sin embargo, si lo hacen, entonces es probable que obliguen a la compañía de seguros a proporcionar los beneficios que se te deben en función de la evidencia en tu caso. La compañía de seguros también puede ser multada si la WCAB determina que su conducta hacia ti fue injusta.




¿Cómo puedo pagar a un abogado si lo contrato?


Un juez de la Junta de Apelaciones de Compensación a Trabajadores debe aprobar los honorarios pagados a tu abogado. Los honorarios pagados a los abogados en el sistema de compensación a trabajadores están regulados de manera bastante estricta. La tarifa suele ser del 12% al 15% de los beneficios otorgados. Por lo general, la compañía de seguros pagará a tu abogado directamente al concluir tu caso con los beneficios que se te adeuden. Nunca deberías tener que pagar directamente a tu abogado. Si su caso se pierde y no tienes ninguna recuperación, entonces el abogado no recibe pago alguno y tu no le debes nada.




Mi reclamo de compensación a trabajadores fue aceptado, pero ¿Por qué la compañía de seguros no me paga?


Esta es quizás la pregunta más común que recibimos en los litigios de compensación a trabajadores. Para responder a la pregunta, es importante comprender los derechos monetarios básicos según las leyes de compensación a trabajadores. Hay dos tipos básicos de obligaciones monetarias para la compañía de seguros. El primero es la discapacidad temporal, y el segundo es la discapacidad permanente. Estas son las únicas obligaciones monetarias que establece la ley básica de compensación a trabajadores. Desafortunadamente, ambos beneficios fueron severamente restringidos por un cambio en la ley en 2004. La discapacidad temporal se limitó a 2 años y la discapacidad permanente se redujo alrededor del 60%. En resumen, la compensación a trabajadores en California ha visto los beneficios para los trabajadores recortados a niveles inconcebibles. Hay muy poca voluntad política para ayudar a los trabajadores y los esfuerzos de cabildeo de seguros probablemente continuarán deprimiendo los beneficios para los trabajadores en el futuro previsible. Si no estás trabajando y tu médico indica que estás demasiado lesionado para trabajar, entonces deberías estar recibiendo una discapacidad temporal. La compañía de seguros sólo pagará una incapacidad temporal si tienes una lesión aceptada y tu médico le indica que no puedes trabajar. La conversación no vale nada en una compensación a trabajadores, tu médico debe ponerlo por escrito. Tu médico debe documentar que no puedes trabajar debido a tu lesión causada en el trabajo. Si no estás trabajando y no estás recibiendo ninguna incapacidad temporal, necesitas obtener una nota de tu médico inmediatamente. Es probable que la compañía de seguros deje de pagar la incapacidad temporal si algún médico te da el alta para regresar al trabajo o declara que tu condición es permanente e inmovilizante o si el médico declara que has alcanzado la mejoría máxima. Si tus chequeos de incapacidad temporal se han detenido, es muy probable que algún médico haya declarado que tu condición es estacionaria o que te haya dado de alta para regresar al trabajo o que se haya alcanzado el límite de dos años para incapacidad temporal. Nuevamente, el principal actor para establecer tu derecho a una discapacidad temporal es tu médico. Si existe una disputa con la compañía de seguros sobre tu derecho a una discapacidad temporal, entonces puedes considerar solicitar los Beneficios de Discapacidad del Estado (SDI) a través de tu Oficina de Desarrollo de Empleo (EDD) local hasta que se resuelva la disputa.




Mi reclamo de compensación a trabajadores fue aceptado pero la compañía de seguros se niega a pagar mis gastos médicos, ¿Qué hago?


Si tienes una lesión aceptada, entonces la compañía de seguros debe proporcionarte toda la atención médica que sea razonable y necesaria para curar o aliviar dicha lesión. A menudo, la compañía de seguros se opondrá a las recomendaciones de tu doctor. Pueden quejarse de la frecuencia, duración, tipo o razonabilidad de las recomendaciones del médico. Desafortunadamente, varias reformas recientes en la ley han obstaculizado seriamente tu capacidad para obtener atención médica. Es probable que la compañía de seguros envíe todas las solicitudes médicas que realice tu doctor a un proceso denominado Revisión de Utilización (UR). Por desgracia, UR generalmente rechazará todas y cada una de las solicitudes que realice tu médico. Normalmente, el mejor enfoque para este problema es que tu doctor elabore un informe claro que indique exactamente cuál es el tratamiento recomendado y por qué es importante para ti recibir el tratamiento. Al igual que con la discapacidad temporal, el médico es el jugador clave. Una vez más, la conversación no vale nada, tu médico debe poner sus recomendaciones por escrito. Sin embargo, incluso si tu doctor hace esto, es posible que tengas que acudir a la corte debido al muro de piedra que probablemente enfrentarás en el proceso de UR. El sistema de compensación a trabajadores de California ahora utiliza un proceso llamado Revisión Médica Independiente (IMR) para resolver las disputas sobre el tratamiento médico de los empleados lesionados. Las disputas sobre el tratamiento médico serán resueltas por los doctores a través de un proceso conocido como IMR, en lugar del sistema judicial a menudo engorroso y costoso. Una solicitud de tratamiento médico debe pasar por un proceso de "Revisión de Utilización" para confirmar que es médicamente necesario antes de que se apruebe. Si la revisión de utilización niega, retrasa o modifica la solicitud de tratamiento de un doctor debido a que dicho tratamiento no es médicamente relevante, puedes solicitar la revisión de esa decisión a través de la IMR. Los costos de la IMR son pagados por los empleadores a quienes la ley exige que te brinden todo el tratamiento médico que sea razonable y necesario para curar o aliviar los efectos de tu lesión. Es responsabilidad del administrador de reclamaciones el:

  • Enviarte una copia de la carta de decisión de la revisión de utilización (UR) sobre la solicitud de tu tratamiento y, de ser necesario, una recomendación de respaldo por parte de una organización utilitaria de revisión.
  • Enviarte el formato de solicitud de IMR completo (forma DWC IMR-1) si la decisión de la UR retrasa, niega o modifica la solicitud de tu tratamiento.
  • Asegurarse que el formato de solicitud de IMR sea el correcto: forma DWC IMR-1 (no la forma MPN-IMR, o una forma modificada o inventada).
  • Indicar claramente el tipo de revisión realizada al formato, ya sea expedita (EXP) o regular (REG). Las revisiones expeditas deben estar acompañadas por una declaración de necesidad del médico o que la UR fue realizada de manera expedita.
  • Indicar si la responsabilidad está siendo disputada en la forma de aplicación. Si se discute la responsabilidad, la IMR no estará disponible hasta que se resuelva el problema de responsabilidad. Para reclamos que están bajo investigación y cuya responsabilidad aún no ha sido denegada, IMR está disponible dentro de los primeros 90 días después de que se presenta el reclamo para costos de tratamiento médico de hasta $10,000.
Antes de entregar tu petición a la IMR, es muy importante hacer los siguiente:
  • Incluye una copia de la determinación de revisión de utilización completa (UR) con el formulario de solicitud de IMR que te proporcionó tu ajustador de reclamos.
  • Firmar la forma de aplicación de IMR antes de entregar la solicitud de IMR.
  • Enviar la solicitud de IMR firmada y la determinación de UR dentro de los 30 días de haber recibido la determinación de UR a la dirección que se encuentra en el formulario.
Si la revisión de utilización rechaza, retrasa o modifica un tratamiento médico solicitado para una reclamación aceptada, el administrador de reclamaciones debe enviarte un aviso de denegación junto con un formulario de solicitud de IMR parcialmente completado. Para solicitar la IMR, debes enviar la forma de aplicación para la IMR y mandar por correo la siguiente información dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la denegación de utilización a la siguiente dirección: DWC - IMR
c/o Maximus Federal Services, Inc.
PO Box 138009
Sacramento, CA 95813-8009 La decisión de IMR es vinculante para ambas partes y no puede ser apelada ante un juez por ninguna de las partes. Te recomendamos que firmes todas las formas de aplicación de IMR y las envíes a Maximus. Esto comenzará el proceso de IMR para tratamiento médico denegado. También te recomendamos que llames a Maximus al 855-865-8873 para conocer el estado de tu solicitud de IMR. Finalmente, tienes derecho a cambiar de médico dentro de la red de proveedores médicos de las compañías de seguros.




Mi empleador me despidió a causa de mi lesión, ¿Qué puedo hacer?


Si eres despedido o "cesado de tus labores" debido a tu lesión, debes consultar a un abogado de inmediato. La discriminación contra los trabajadores lesionados está prohibida por las leyes estatales y federales. Según el Código Laboral de California (Sección 132a), tu empleador no puede discriminarte debido a tu lesión laboral. Además, el Departamento de Vivienda y Empleo Justo del Estado de California administra las leyes que prohíben el acoso o la discriminación en el empleo. Puedes comunicarte con ellos al 1-800-884-1684. La Ley Federal de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) prohíbe la discriminación contra los trabajadores con discapacidades físicas o mentales. Según la ADA, es posible que tu empleador deba proporcionar adaptaciones razonables para tu discapacidad. Para obtener más información, llama a la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo al 1-800-USA-EEOC




¿Puedo obtener un reentrenamiento vocacional si no puedo regresar a mi trabajo debido a mi lesión?


La respuesta corta es NO. En el 2004 el derecho al reentrenamiento vocacional fue eliminado. Este derecho fue reemplazado con "un bono de desplazamiento laboral complementario" (Ve nuestra sección de Re-Entrenamiento Laboral). El derecho al bono sólo se otorga una vez finalizado el caso. Si tu médico declara que no puedes realizar tu trabajo habitual de manera permanente y tu empleador no te ofrece una adaptación permanente para desarrollar tu trabajo, es posible que califiques para el bono de desplazamiento laboral complementario. Se presenta en forma de un bono no transferible que se puede usar para pagar la capacitación educativa o el mejoramiento de habilidades, o ambos, en escuelas aprobadas por el estado o acreditadas por el estado. El bono cubre la matrícula escolar, las tarifas, los libros y los gastos requeridos por la escuela para la capacitación. No se puede usar más del 10% del valor del bono para asesoramiento vocacional y de reingreso al ámbito laboral. Si eres elegible, debes recibir el bono de la compañía de seguros dentro de los 45 días a partir de la fecha de tu liquidación. La aseguradora debe haber completado las líneas 1 al 8 del trámite del bono y tu eres responsable de completar las líneas 9 a 19. Las líneas 9 a 12 deben completarse cuando se utiliza un asesor vocacional. Tu abogado puede proporcionarte recomendaciones para un consejero vocacional si lo solicitas. Si no seleccionas un consejero, no necesitas completar las líneas 9 a 12. El proveedor de capacitación que selecciones debe ayudarte a completar las líneas 13 a 19 en el formulario del bono. Puedes comunicarte con la Oficina de Educación Secundaria Privada y Educación Profesional (BPPVE) en www.bppve.ca.gov para obtener una lista de proveedores de capacitación acreditados en tu área. Cuando hayas terminado de llenar los requisitos del bono, debes firmarlos y fecharlo antes de devolverlo a la compañía de seguros. También debes adjuntar cualquier recibo o factura que te puedan pagar directamente, al proveedor de capacitación y/o al consejero vocacional. El pago debe realizarse dentro de los 60 días a partir de la fecha en que la compañía de seguros recibe el comprobante del bono. La cantidad del bono depende de la cantidad de tu premio final de PD:
Menos del 15% = $4,000 bono
Entre 15% y 25% = $6,000 bono
Entre 26% y 49% = $8,000 bono
Entre 50% y 99% = $10,000 bono Nuevamente, para lesiones durante o después del 1 de Enero, 2013, la Bonificación se fija a $6,000.00 y se aplica el RTWSP.





Programa Suplementario de Retorno al Trabajo

¿Puedo tener un re-entrenamiento vocacional?


No. Este programa fue eliminado y reemplazado con un programa de Bono/Bonificación Suplemental de Reingreso Laboral. Para lesiones ocurridas después del 1 de Enero, 2013, el bono se fija y topa en $6,000.00. Tener dicha bonificación puede calificarte para el Programa Suplementario de Reingreso Laboral (RTWSP). El Programa Suplementario de Reingreso Laboral es uno de los componetes del Senador Bill 863. La sección 139.48 del Código Laboral requiere que el Director administre un fondo de $120 millones con el fin de realizar pagos complementarios a los trabajadores cuyos beneficios por discapacidad permanente son desproporcionadamente bajos en comparación con sus pérdidas de ingresos. El programa se basa en estudios realizados por RAND sobre discapacidad permanente; específicamente "Identificación de trabajadores con discapacidades permanentes con pérdidas de ganancias desproporcionadas para pagos suplementarios".




¿Cuál es el monto suplemental?


Es un pago único del Reingreso Laboral Suplementario de $5,000 para el trabajador lesionado que sea elegible según criterios de aprobación. El monto de ese suplemento puede ser ajustado por el director del DIR con base en estudios de conducta posteriores realizados por el mismo director en concordancia a la sección 139.48 del Código Laboral.




Eligibilidad & Fecha Límite para el RTWSP


El solicitante debe tener una fecha de lesión (DOI) durante o después del 1 de enero de 2013 y haber recibido un bono suplemental de re-entrenamiento de trabajo (SJDB) por dicha lesión.

La solicitud para el beneficio suplementario debe ser recibida por el RTWSP dentro de un año a partir de la fecha en que se entregó el comprobante del bono suplemental de re-entrenamiento de trabajo (SJDB, por sus siglas en inglés) al solicitante o dentro de un año a partir del 13 de abril de 2015, la fecha de implementación de las regulaciones, cualquiera que sea el más tardío.




¿Cómo aplicar?


La solicitud para este pago suplementario único está disponible en línea y se puede completar desde cualquier computadora que tenga acceso a Internet en www.dir.ca.gov/RTWSP/RTWSP.html.

Si no tienes acceso a una computadora, cada oficina de distrito de DWC tiene un kiosco cerca de la oficina de Información y Asistencia equipado con una computadora, escáner e impresora para su uso.

Necesitarás la siguiente información para completar la solicitud:

El cupón SJDB o el comprobante de servicio del cupón SJDB, el número ADJ y el cupón SJDB en formato .pdf o .tiff para cargar y adjuntar a la aplicación en línea.




¿Qué sucede si se me niegan el suplemento y no estoy de acuerdo con la decisión de elegibilidad de RTWSP?


Si no estás de acuerdo con la decisión final de elegibilidad, puedes apelar a la WCAB dentro de los 20 días posteriores a la notificación de la decisión de elegibilidad, presentando una Petición de Reconsideración junto con una copia de la petición en el RTWSP, 1515 Clay St, 17th Floor, Oakland , CA 94612.




¿Qué pasa si necesito ayuda o requiero más información sobre la elegibilidad?


Contacta a los miembros del RTWSP en rtwsp@dir.ca.gov o 510-286-0787 Lunes-Viernes, 8:00-5:00 p.m. PST.





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